Problemas psiquiátricos na gestação e no puerpério

Autora: Nathália Naldoni, enfermeira especialista em Saúde Mental

 A gestação e o puerpério, isto é, o período após o parto, são momentos da vida da mulher que acarretam diversas alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, podendo repercutir diretamente em sua saúde mental.

Vários achados científicos mostram que o período gravídico-puerperal é a fase de maior prevalência de transtornos mentais na vida da mulher, principalmente no primeiro e no terceiro trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias após o parto.

Entre os transtornos mentais que ocorrem durante a gestação e no puérperio, a depressão é o quadro clínico de maior incidência, especialmente nas adolescentes. No Brasil, a prevalência da depressão no período gestacional é de 20%. Os principais fatores de risco para o surgimento desse quadro são: problemas psiquiátricos nos familiares, principalmente depressão; dificuldades financeiras; ausência de suporte social, familiar ou marital; gravidez não planejada; dependência química; e história de violência doméstica.

Os transtornos psiquiátricos referentes ao puerpério apresentam a seguinte porcentagem: 50 a 80% das mães sofrem de tristeza materna (a chamada maternity blues), 10 a 15% de depressão pós-parto (DPP) e 0,1 a 0,2% de psicose puerperal. Estudos mostram que a DPP acomete entre 6,8 a 16,5% das mulheres adultas e 26% das adolescentes.

A tristeza materna é um distúrbio transitório caracterizado por labilidade de humor, choro fácil, irritabilidade e insônia. Os sintomas se iniciam logo após o nascimento do bebê, atingem um pico no quarto ou quinto dia do pós-parto e remitem espontaneamente em até duas semanas. É considerada a forma mais leve dos quadros puerperais.

Já a psicose pós-parto ou puerperal é o transtorno mental mais grave que pode ocorrer no puerpério. Segundo 4a. Edição do Manual Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR, 2002), trata-se de um transtorno psicótico breve, de início abrupto e duração maior que um dia e remissão em até um mês. Os principais sintomas manifestados são delírios, alucinações de comando para matar o bebê e estado confusional, o que resulta em um comportamento desorganizado, com risco de suicídio e até mesmo infanticídio.

A DPP constitui-se um episódio depressivo que se inicia após o nascimento do bebê. Em geral, os sintomas não são diferentes daqueles do transtorno depressivo comum. Os mais frequentes no período pós-parto abrangem preocupação com o bem- estar do bebê, cuja intensidade pode variar de exagerada a francamente delirante. A presença de ruminações graves ou pensamentos delirantes sobre o bebê está associada a um risco maior de danos a ele. Nem sempre o diagnóstico de DPP é fácil, exceto em situações graves, já que muitas vezes ele é negligenciado pela  própria puérpera, marido e familiares, sendo os sintomas atribuídos ao “cansaço e desgaste” naturais do puerpério, causados pelo acúmulo de tarefas caseiras e dos cuidados com o bebê.

Os principais sintomas de DPP são: tristeza, choro fácil, labilidade de humor, alterações do sono e do apetite, fadiga, principalmente envolvendo os cuidados com criança, irritabilidade, dificuldade de concentração e memorização, perda de interesse sexual, idéias suicidas e sentimentos negativos em relação ao marido, culpa, ansiedade, sentimentos de incapacidade em relação à maternidade e temor do ciúme dos outros filhos em relação à criança, no caso de uma mulher que já tenha tido outros filhos. É comum o aparecimento de queixas somáticas,  como cefaléia, dores nas costas, erupções vaginais e dor abdominal.

A etiologia da DPP está relacionada a uma combinação de fatores psicológicos, sociais, obstétricos e sociológicos. Entre os fatores de risco, pode-se citar a falta de apoio social, especialmente do pai da criança, complicações obstétricas (prematuridade, morte do bebê), parto cesáreo, classe social desfavorecida, pouca idade, raça negra, gravidez não planejada ou indesejada, ausência de aleitamento materno, desemprego do pai ou da mãe, alterações psiquiátricas durante a gravidez, história pessoal de doença mental, história de transtorno pré-menstrual, primiparidade, alterações hormonais e presença de estressores psicossociais, como retorno ao trabalho.

O bebê também pode ser afetado pelos transtornos psiquiátricos que ocorrem no período gravídico-puerperal, que pode lhes causar desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais, afetando o desenvolvimento da criança.

Entre as complicações da DPP, as mais marcantes são,  sem dúvida, o suicídio e o infanticídio.

Apesar da gravidade, o Ministério da Saúde, órgão que orienta as políticas de saúde no Brasil, não enfatiza o manejo dos aspectos emocionais, possuindo apenas três publicações relativas à questão: a “Agenda da gestante” e os manuais “Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher” e “Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada”, que tratam da DPP de forma pouco aprofundada, citando sinais e sintomas que as puérperas podem vir a referir.

A Agenda da gestante (1997) corresponde a uma cartilha destinada às gestantes e fala sobre o acompanhamento pré-natal, exames de rotina, alterações gravídicas, preparação para o parto e puerpério, em linguagem simples e acessível. O processo divide-se em fases e discorre sobre o que esperar de cada uma delas, desde a descoberta da gravidez até os primeiros cuidados com o bebê, além de responder dúvidas frequentes das gestantes e puérperas e oferecer recomendações para problemas comuns desses estágios. Os temas do maternity blues e sobre a DPP são mencionados sucinta e superficialmente em um parágrafo, no qual se diz que a puérpera pode ter “vontade de chorar, ficar desanimada, esquecida ou irritada”, mas que isso “é comum e não dura muito”. Se ocorrer algo mais grave, como “crises de choro, dificuldade para andar, cuidar delas mesmas ou do bebê”, recomenda-se que a família a encaminhe à Unidade Básica de Saúde.

O manual Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher (2001) é uma publicação endereçada a profissionais da área da saúde e pretende humanizar a assistência prestada nos diversos tipos de parto, abortamento, ao recém-nascido, no pós-parto imediato e tardio. Além disso, versa sobre o espaço que a mulher ocupa na sociedade atual bem como aspectos peculiares do cuidado à sua saúde. Neste manual, é preconizado que a puérpera seja avaliada, na unidade mais próxima do seu domicílio, entre o 7º e 10° dia pós-parto, para a denominada revisão puerperal precoce, e retorne até o 42º dia para a revisão puerperal tardia. Embora o texto traga fortemente o discurso da humanização do atendimento, a abordagem apresentada ainda privilegia os aspectos biológicos, enquanto os aspectos psicossociais são citados de forma tênue.

Já o manual Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada (2006), também elaborado para a equipe de saúde, possui um item em sua composição denominado “aspectos emocionais da gravidez e do puerpério”. Nele, são mencionados expectativas, sentimentos e comportamentos esperados da gestante na primeira consulta do pré-natal, nas subsequentes (1º, 2º e 3º trimestres) e no puerpério, bem como ações a serem efetuadas pelo profissional de saúde. A DPP é citada como uma das possíveis alterações emocionais do puerpério e não há qualquer recomendação para o profissional de saúde sobre qual intervenção ou encaminhamento realizar.

Desta forma, apesar da existência destes manuais, infelizmente, não está disponível nas publicações oficiais nacionais um protocolo de atenção à saúde mental da gestante.

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1 Comment

  1. Andréia freitas 1 de fevereiro de 2015 at 16:42

    Parabéns Nathália, pelo artigo, trabalho em maternidade há 22 anos e ocasionalmente me deparo com surtos psicóticos no puerpério imediato e também com depressões da gestação ao puerpério e fatores que noto que estão crescendo na atual sociedade ,mais o que mais me incomoda é o fato da equipe multiprofissional não demonstrar atenção e nem direcionamento para saúde mental dessa clientela, precisamos acordar os gestores para esses fatos não serem vistos mais como isolados ou só ser dado manchete quando acontece um agravante.